李舒医生的科普号

硬纤维瘤与纤维瘤是一回事吗？提及硬纤维瘤，大家都感到很陌生。尤其对于纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤三者之间的关系，很多人容易混淆，甚至认为就是一种疾病，只是不同的名称而已。事实上，这三种病虽然仅一字之差，却有天壤之别。虽然纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤都是因为组织细胞过度增生导致的疾病，但是它们的恶性程度完全不同。其中，纤维肉瘤是三种疾病中恶性程度最高的，医学上所说的“肉瘤”，其实和癌一样，都是恶性肿瘤。而硬纤维瘤和纤维瘤则都是良性肿瘤，但硬纤维瘤比纤维瘤更偏恶性。因为纤维瘤只是一种单纯的良性肿瘤，手术切除后基本就没什么要担忧的了；而硬纤维瘤患者，手术后还需要继续关注复发问题。值得注意的是，硬纤维瘤不会发生转移，不是传统意义上的恶性肿瘤。但是它的生物学行为像恶性肿瘤一样，呈侵袭性生长，极易复发，因此可以将它理解成一种介于良性与恶性之间的肿瘤，即交界性肿瘤。那么，硬纤维瘤会恶变成纤维肉瘤吗？不可否认，的确存在这种可能。但硬纤维瘤发生恶变的几率非常低，不到1%。一般而言，反复手术刺激肿瘤或有过放疗等行为，可能会让硬纤维瘤发生恶变，导致纤维肉瘤的发生。总体而言，纤维肉瘤与纤维瘤、硬纤维瘤之间有一条明显的“好坏”分界线。只是纤维瘤远离这条分界线，而硬纤维瘤更接近这条分界线，如果反复刺激硬纤维瘤，就有可能让它跨入纤维肉瘤的阵营中。硬纤维瘤会致命吗？硬纤维瘤，又称侵袭性纤维瘤、韧带样纤维瘤病、纤维瘤病，它是一种罕见病，据统计，每年在百万人口中可发生5-6个新病例。那么，这5-6个新病例的发生与哪些因素有关呢？事实上，目前硬纤维瘤的病因并没有完全弄清楚，考虑可能与以下因素相关：1.外伤：在临床中可以看到，某些硬纤维瘤患者在发病之前，发病部位有受过外伤的病史。女性患者也好发于剖宫产的手术切口附近。2.雌激素水平升高：硬纤维瘤好发于女性，怀孕会刺激肿瘤生长。有的女性在绝经以后，雌激素大幅减低时，身体上的硬纤维瘤可自然消退，提示硬纤维瘤的发生可能和雌激素水平升高有关。3.家族性腺瘤性息肉病（FAP）：有文献报道，患有家族性腺瘤性息肉病的患者，发生硬纤维瘤的几率比普通人更高。因为家族性腺瘤性息肉病的致病基因——APC基因，与硬纤维瘤的致病基因有关联。此外，值得注意的是，硬纤维瘤平均发病年龄在30岁左右，但它的发病年龄跨度非常大，从刚刚出生的婴儿，到70-80岁的老年人都可能会发病。该病可发生于全身多个部位，好发部位依次为肩胛带、腹壁、下肢、骨盆带、躯干、上肢、头颈、胸壁、乳房。硬纤维瘤是一种缓慢生长的肿瘤，摸起来很硬，但很少会疼。而当患者不治疗或者治疗不当时，肿瘤会越长越大，进而侵犯其他正常组织，造成影响。至于硬纤维瘤会给患者带来哪些危害，则主要与肿瘤生长的部位相关。需要再次明确的是，硬纤维瘤是一种良性肿瘤，本身并不会致命。但如果肿瘤长在盆腔或腹腔里，当肿物非常大时，可能会因压迫周围的脏器而威胁生命。比如可能会压迫相邻的输尿管，进而导致输尿管梗阻，严重时甚至可引起肾功能衰竭；或者压迫肠管可能引起肠梗阻、肠穿孔等并发症。目前观察发现，儿童患者中，肿瘤发生在臀部的比例较高，这类硬纤维瘤可引起髋关节活动受限。对于处于生长发育期的儿童而言，一侧下肢长时间受到压迫可影响其正常发育，进而造成双侧下肢不等长，即一条腿长一条腿短。总而言之，肿瘤长大后压在哪儿，哪儿就会“倒霉”。那么，如何才能早期发现这个“捣乱分子”呢？MRI特别是增强MRI检查是首选。因为硬纤维瘤是一种软组织肿瘤，相比CT、B超等检查，MRI对软组织看得更清楚。但肿瘤的最终“解释权”还是在于病理诊断，尤其初次接受治疗的患者，一定要在手术前获取病理结果。此外，由于硬纤维瘤比较罕见，诊断相对复杂，很多医生对于该病缺乏认识，患者身上长了一个包块，有的医生很难想到是硬纤维瘤。因此，如果患者发现身上长了比较硬，且推不动的肿块，建议到专科医院找专家就诊。硬纤维瘤不做手术行不行？对于已经确诊为硬纤维瘤的患者，最关心的就是如何治疗。既然硬纤维瘤属于良性肿瘤，那么不开刀能不能治好？放疗行不行？今天我们就来聊聊硬纤维瘤的治疗方法。首先需要明确，手术是硬纤维瘤最主要的治疗方式。对于初次诊断为硬纤维瘤的患者，如果能够进行完整的、根治性的、广泛的切除手术，同时手术不会对身体造成太大的损伤（如损伤肢体功能等），这种情况下首选手术治疗。但是这种条件特别苛刻，很多情况下，只有腹壁的硬纤维瘤能满足这些条件。所以目前最新的治疗指南推荐只有腹壁的硬纤维瘤首选手术。因为硬纤维瘤不会危及生命，因此和一般恶性肿瘤不同，不需要牺牲肢体功能来做根治性切除手术。当肿瘤不可切除或者切除后会导致严重的功能障碍时，才可以考虑放疗。此外，当肿瘤切除后，就算周围仍然有病灶残余，根据最新的治疗指南也不推荐进行术后放疗。放疗对患者年龄也有一定的限制。一般认为，30岁以下的硬纤维瘤患者，放疗的效果并不理想，30岁以上的患者疗效相对比较好。之所以不建议年轻患者或儿童患者放疗，主要是考虑放疗对此类人群可能会造成迟发的并发症，主要有以下三种：1.肢体挛缩：放疗会导致肌肉萎缩、关节变形，进而造成肢体功能障碍。2.生长发育障碍：处于生长发育期的硬纤维瘤患儿，选择放疗可能导致发育异常。例如，硬纤维瘤长在孩子腿上，做完手术后接受放疗，之后这条腿很可能就不再生长，时间长了，两条腿就会不等长；3.诱发恶变：硬纤维瘤是一种良性肿瘤，但如果放疗后刺激了肿瘤细胞，患者可能在10年以后长出恶性肿瘤，如纤维肉瘤。因此，对于年轻的硬纤维瘤患者，选择放疗时要十分谨慎。那么，既不能手术也不能放疗的患者，该怎么办呢？此时可考虑药物治疗。目前最常见的药物治疗有三种：化疗、抗雌激素治疗以及靶向治疗。文献报道，化疗的有效率最高，其次是靶向治疗，抗雌激素治疗效果最差。如果患者对药物不敏感，或者用药后出现耐药，还有一部分患者不愿意接受药物治疗，此时可以进行保守治疗。但硬纤维瘤的保守治疗，并不是做做针灸、理疗、按摩等。相反，这些措施会在一定程度上会刺激肿瘤，甚至造成肿瘤恶变。因此，建议硬纤维瘤患者千万别尝试。那么，硬纤维瘤的保守治疗是什么？其实就是“等待观察”肿瘤的生长情况。因为硬纤维瘤是一种良性肿瘤，不会致命，如果肿瘤生长缓慢或处于停滞期，则不需太过担忧。但如果肿瘤仍快速生长，患者就需要了解治疗的利弊，与医生商量治疗方案。一般而言，位于腹腔和盆腔中的硬纤维瘤，生长方式更类似于恶性肿瘤，需要及时治疗；位于四肢躯干的硬纤维瘤，通过观察发现肿瘤生长速度不快，如果患者不愿意接受治疗，可以继续观察肿瘤生长速度和大小。手术治疗硬纤维瘤能切干净吗？治疗硬纤维瘤，手术是首选的方式。那么，什么时候做手术最好？手术能够将肿瘤切除干净吗？手术后因为肿瘤压迫导致的功能损伤，还能恢复吗？……这些都是患者十分关心的问题。事实上，目前没有确切的最佳手术时间，手术时间与年龄无关，主要与肿瘤大小相关，肿瘤越小手术越好做。因为硬纤维瘤进行手术切除时，为了预防肿瘤复发，不仅要切除肿瘤，还要切除肿瘤周围的一些组织，即进行扩大切除。而硬纤维瘤的扩大切除范围，比一些低度恶性肿瘤的还要大。而扩大切除范围越大，伤口愈合越困难，甚至有时因为要切除的范围太大，可能影响正常的组织功能而不宜手术。因此，当确诊为硬纤维瘤时，需在肿瘤还没长大时尽早手术。至于手术是否能将肿瘤完全切除干净这个问题，我们需要先理解什么是“切缘阴性”。一般在手术后会将切下来的标本，在显微镜下进行观察，看标本的边缘是否还有肿瘤残留，并进行分级：R0切除：对于硬纤维瘤来说，就是在显微镜下看到肿瘤切除非常干净，没有残留；R1切除：在显微镜下可以观察到残留的肿瘤，但肉眼看不到；R2切除：不仅在显微镜下能够观察到残留的肿瘤，肉眼也可以看到残留物。其中，R0切除，即“切缘阴性”；R1级和R2切除，就是所谓的“切缘阳性”。手术达到“切缘阴性”是医生与患者都期待的结果。然而，为了达到“切缘阴性”，需要进行较大范围的扩大切除，可能需要牺牲肢体正常的功能和外观，反而得不偿失。此外，当肿瘤侵犯神经，使得神经受损后，如果手术为了达到根治切除的目的，则必须扩大切除范围，这样神经就需要被切掉。当神经被切除时，肢体功能不仅不能恢复，甚至还有恶化的可能。此时，在手术前就需要仔细权衡，要知道，即便神经受压了，但起码还有神经，肢体还是存在一定功能的。所以手术时往往选择不完全切除，保留神经。但这样一来，肿瘤又存在很大的复发风险。硬纤维瘤术后复发，该怎么办？硬纤维瘤最让人头疼的问题就是手术后十分容易复发。一般认为，如果硬纤维瘤术后5年都没有复发，说明患者基本已经痊愈。然而，据文献报道，硬纤维瘤5年内复发率高达50%左右，而且在术后2年内最容易出现复发。预防硬纤维瘤复发，大家首先想到的方法是术后放疗。然而有文献显示，这种方式仅能够延缓肿瘤复发的“步伐”，并不能降低肿瘤的复发率，即术后100人当中可能有50人会复发，进行放疗后，还是有50人复发，只是他们的复发时间推迟了。而一旦复发后，既往放疗过的患者再进行药物治疗或手术的效果都不好。而药物是否能预防硬纤维瘤复发，目前没有数据证实。目前最新的指南已不推荐硬纤维瘤患者术后进行放疗。至于怀孕会诱导硬纤维瘤复发的观点，目前仍然存在争议，但最新的指南并不认为硬纤维瘤患者不能怀孕，但是需要承担较大风险。因此，对于未婚女性而言，如果婚后想要生孩子，一般是可以的；但对于二胎，则建议尽量不生，毕竟怀孕导致硬纤维瘤复发的风险，有可能存在。而当硬纤维瘤已经出现复发，该怎么办呢？此时与初次治疗的思路一样，即能够手术的就手术，不能手术的考虑药物治疗。值得注意的是，初次手术后复发，进行第二次手术时，切除干净的可能性更小。因为第二次手术需要切除的范围更大，而这种再次扩大切除可能会导致各种并发症。此外，硬纤维瘤再次手术后的复发率远远高于初次手术的复发率，而且复发时间会越来越短。甚至有些患者反复复发、切除达到十几次。那么，为了避免反复手术，其他的治疗方法如海扶刀、氩氦刀等可用吗？因为没有强有力的试验数据支持，这些方法对于治疗硬纤维瘤的效果是不确定的。因此，不建议患者轻易尝试。另外，需要特别指出的是，硬纤维瘤复发后，原本在髋部的肿瘤长到大腿上了，此时，很多人认为这是肿瘤出现了复发转移。事实上，硬纤维瘤是不会远处转移的。如果原本长在髋部的硬纤维瘤，手术切除后又出现在大腿，后来长到腘窝，最后到小腿，这种现象是肿瘤沿血管神经束蔓延，与转移并不是一回事。硬纤维瘤如何做化疗？治疗硬纤维瘤，化疗是目前除腹壁硬纤维瘤外的首选治疗。也就是说，只有长在腹壁的硬纤维瘤首选手术，其他部位的硬纤维瘤都是首选化疗。最常用的化疗方案为：长春瑞滨每周静脉滴注或口服一次；甲氨喋呤片每周口服5天，休息2天或连续口服，化疗持续一年。使用长春瑞滨的当天为开始口服甲氨喋呤的第一天。化疗过程中如何复查？目前，推荐的硬纤维瘤化疗治疗时间是12个月，北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科一般建议持续化疗1年。化疗期间每三月复查一次MRI以评估疗效，此后每3-4月复查一次。除了查看肿瘤状态，化疗期间还需要严密观察肝损伤情况。一般而言，化疗刚开始的1-2个月内，每1-2周需抽一次血，检查肝肾功能及血常规；等到保肝药剂量与甲氨蝶呤剂量调整到平衡状态后，即能维持转氨酶在基本正常的水平时，此后可每2-4周复查一次肝功能。硬纤维瘤化疗的患者还需要监测白细胞，在化疗刚开始的1个月内，每1-2周复查1次血常规；之后根据情况，可酌情减少查血频率。化疗相关注意事项有哪些？1.静脉滴注长春瑞滨时，并不是像普通的输液一样进行扎针，而是要“走特殊通道”，即需要进行中心静脉置管。这种中心静脉置管有三种方式可选：锁骨下或颈内静脉置管（CVC）、外周静脉置管（PICC）以及输液港。2.化疗期间，尽量不要吃一些可能含有雌激素的食物，包括蜂蜜、蜂王浆等。一些不知道成分的保健品也建议尽量不要食用。除此之外，并不需要特殊忌口；3.化疗期间以及化疗结束后，运动时需要避免受到外伤。因为如果外伤波及肿瘤，就可能会刺激到肿瘤，进而使得肿瘤复发，后果严重。除此之外，在不刺激肿瘤的前提下，如跑步、骑车等运动都可进行。硬纤维瘤化疗，常见副作用如何处理？说到化疗，就不得不提及它的副作用。对于化疗，不少人的第一印象就是严重的脱发、呕吐等。然而，治疗硬纤维瘤的化疗方案是一种小剂量化疗，相对而言，其副作用也比较小。那么，对于硬纤维瘤患者而言，使用化疗会有哪些副作用呢？该如何处理这些副反应呢？化疗常见副作用如何处理1.肝功能损伤:硬纤维瘤患者进行化疗时，最常见的副反应就是肝功能损伤，主要表现为抽血化验时，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高。这种转氨酶升高一般出现在化疗初期，医生会根据转氨酶升高的情况调整化疗剂量及保肝药剂量。当转氨酶升高至正常值的2-3倍时，医生会建议患者暂停化疗或者增加保肝药的剂量，直至转氨酶降至正常水平。对于转氨酶升高的具体处理方法，建议咨询主诊医生；2.口腔溃疡：硬纤维瘤患者进行化疗时，口腔溃疡也是十分常见的。出现口腔溃疡后，如果症状并不严重，可以不必处理；如果症状偏重，建议可使用溃疡贴、溃疡散等。另外，将3mg亚叶酸钙注入250ml生理盐水中直接漱口，或者使用“特尔立”（一种升白细胞的药物）注入250ml生理盐水中漱口也对治疗口腔溃疡有效；3.恶心、呕吐、便秘等消化道症状：一般而言，硬纤维瘤化疗时，只在初期会有这些症状，而且这种症状较为少见，程度较轻；4.骨髓抑制：硬纤维瘤化疗时，骨髓抑制的现象较为少见。而且这种小剂量化疗对于骨髓抑制的程度比较低，患者不必过度担忧儿童患者化疗后会导致白血病。骨髓抑制最常见的表现是抽血化验时，白细胞降低。而在硬纤维瘤化疗过程中，白细胞降低程度有限，除非是白细胞降低非常严重，否则一般不需要打升白针（升白针主要是刺激骨髓造血细胞，加速生成白细胞）。5.女性患者化疗期间可能会出现月经失调，大部分患者停止化疗后可以恢复。6.有极少数病人化疗期间可能会出现呼吸困难，这种情况需要警惕一种罕见的并发症：间质性肺炎。如果出现这种症状，需要及时停药，并去呼吸科对症治疗。化疗会影响患儿的生长发育吗？除了化疗常见的副作用外，不少患儿家长担忧，化疗是否会对儿童的生长发育造成影响？因为硬纤维瘤的化疗是一种小剂量化疗，副反应是可逆的，不会对生长发育造成严重影响。而且化疗方案中使用的甲氨蝶呤，常用于白血病患儿，治疗白血病时使用的剂量远远大于硬纤维瘤的治疗剂量，而这些白血病患儿治愈后也没有出现生长发育异常。但是化疗药对生育可能会有潜在的影响，当然这种副反应发生的几率很低，但是为了以防万一，我们建议对于成年男性患者可以在化疗前冻存精子留作备份。对于育龄期女性，也可咨询产科，是否可采用药物保护卵巢功能。另外，由于化疗要使用激素，很多家长也会担心激素的副作用，这也是没有必要的。硬纤维瘤化疗使用激素的目的有两个：一是预防药物过敏；二是为了止吐。如果患者在化疗初期使用1-2次激素后，没有任何副反应，以后的化疗中基本就可以停用激素。换言之，硬纤维瘤化疗并非长期使用激素，因此，不必过度担心副反应。

门诊时间：北京肿瘤医院：周一下午(专家门诊)周四下午（专家门诊）北京南郊肿瘤医院：周三下午（特需门诊，需提前预约）1、我所在医院是北京肿瘤医院，又称北京大学肿瘤医院，位于海淀区阜成路52号。乘车路线请

硬纤维瘤 ,亦称侵袭性纤维瘤病、韧带样纤维瘤病，是一种少见的成纤维细胞来源的肿瘤。其年发病率为5-6/1000000。我国作为人口大国，年新发病例约为7000-8400。传统认为手术为一线治疗方案，但术后复发率很高（30%-70%），且反复手术可致残。最新的硬纤维瘤诊治指南已摒弃了手术作为一线治疗的观点，仅认为只有腹壁的硬纤维瘤首选手术。其余部位硬纤维瘤均应首选药物治疗。 安罗替尼是一个多靶点的受体酪氨酸激酶抑制剂，已获批用于软组织肉瘤的治疗。 虽然目前硬纤维瘤的有效治疗靶点尚不明确，但基于以下几点我们推测安罗替尼对于硬纤维瘤有潜在治疗活性： 1、在之前的研究里，已经发现安罗替尼对于晚期软组织肉瘤具有不弱于培唑帕尼的疗效。硬纤维瘤作为易复发不转移的交界性软组织肿瘤，生物学行为和软组织肉瘤类似。 2、发布于ASCO2018的索拉菲尼(Alliance A091105试验)及培唑帕尼(DESMOPAZ研究)治疗硬纤维瘤的两项研究成果，已经证明多靶点的受体酪氨酸激酶抑制剂对于硬纤维瘤的治疗活性。 3、索拉菲尼、培唑帕尼、安罗替尼具有类似的药物靶点和作用机制。与索拉菲尼，培唑帕尼相比，安罗替尼覆盖的抑制靶点更多。 基于以上原因，我们发起安罗替尼治疗不可手术切除的进展期硬纤维瘤的有效性和安全性的前瞻性、单臂、多中心临床研究。计划入组患者 48例。 该研究治疗前3周期的安罗替尼是免费的。如治疗3周期后评估治疗有效，之后的安罗替尼采用“买三赠一”政策：每购买三盒安罗替尼即赠一盒；依此循环，直至完成18周期（54周）的治疗或副反应无法耐受。 研究中相关的检查均需要自己承担费用。在研究期间，所接受的影像学检查、血液学检查均与常规治疗时相同，不会带来额外的负担。基本入选标准：1. 病理确诊的硬纤维瘤患者（需有北肿病理报告）2. 存在可测量病灶。3. 男女不限，年龄≥18岁，<70岁。4. 体力状况良好5. 在过去6个月内有影像学证据证明复发或疾病进展6. 经影像学评估肿瘤不可手术7. 主要器官功能正常，化验指标正常。基本排除标准：1. 既往使用过安罗替尼、培唑帕尼、索拉菲尼、舒尼替尼、阿帕替尼等药物的患者；2.入组前 4 周内或在本次研究用药期间计划进行全身抗肿瘤治疗。3.曾对拟治疗病灶进行放疗。4.存在任何重度和/或未能控制的疾病的患者5.28 天内接受了重大外科治疗、切开活检或明显创伤性损伤；6.存在出血风险患者7.妊娠或哺乳期患者 预参加此临床实验患者可先自行对照以上信息评估是否基本符合，初步符合且有意愿患者可于李舒大夫门诊（周一下午及周四下午）就诊进一步评估。

各位病友大家好，今天我们要分享的是最新的硬纤维瘤治疗指南，该指南于2020年1月发表在欧洲癌症杂志上面，作者为一个叫做“硬纤维瘤协作组”的组织，这个组织虽说是2018年在意大利米兰的一个会议上做出的一个共识，但因它是包含了来自北美、欧洲、日本等国研究硬纤维瘤为主的专家在一起达成的共识，因此也可以理解为一个全球性的治疗指南。1.侵袭性纤维瘤常识首先，我要给病友们科普一下，“硬纤维瘤”、“”侵袭性纤维瘤“、”韧带样纤维瘤“和”纤维瘤病“是同一个病，只是叫法不同。对于这个病，根据流行病学统计数据，好发于女性，根据国际文献记载，男女发病比例大约为1:3，但是我们国内的男女病患数据没有这么大大差异，女性稍多，但是也没达到1:3这个比例。它可以发生于任何年龄段，根据我们的经验，最小的病人有不到一岁的新生儿，年龄最大的患者甚至达到了82岁，但是平均和中位发病年龄（发病高峰）一般在30岁左右。关于这个病的治疗方法，传统上分为手术、放疗、药物治疗三大块。其中药物治疗又分为化疗和靶向治疗。另外，随着现在大家对这个病的认识进一步加深，总的趋势是更倾向于保守观察和药物治疗。手术和放疗的地位，在这个病的治疗比例上已经大大下降，稍后我会给大家做详细说明。关于手术治疗硬纤维瘤，有一个很有意思的数据。大家知道切肿瘤有“切得干净”和“切得不干净”两种情况，也就是我们常说的“切缘阴性”和“切缘阳性”。现在发现，对于第一次手术的患者，不管切缘阴性还是阳性，他的复发率是差不多的。但是如果复发以后再做手术，切缘阴性的效果会比切缘阳性的强，这个差别给了我们两个启示：一是这个病的初次诊断特别重要，很多病友可能是在当地发现长了个肿块，没有做任何病理穿刺就直接切除，做完手术后才发现是这个病，这样就丧失了第一次扩大切除的机会，如果第一次手术能做到扩大切除的话，其实是可以达到一个比较好、比较满意的肿瘤控制效果的。国际上有一个所有肿瘤科医生公认的指南，叫NCCN指南，这个指南给出了治疗硬纤维瘤能使用的一些药物，包括非甾体抗炎药、抗雌激素治疗（治疗乳腺癌的他莫昔芬、托瑞米芬等药物）；另外，化疗药物包括甲氨蝶呤、长春新碱、长春瑞滨、多柔比星、多柔比星脂质体等都是可以用来治疗这个病的。关于小剂量干扰素也有一些国外学者在进行研究；另外指南里面推荐能够使用的靶向药物有伊马替尼、索拉非尼等，得到推荐的原因是这些药物对于治疗硬纤维瘤的作用有一些大规模的临床试验的证据予以支撑。以上内容是关于硬纤维瘤的一些基本常识，下面的内容我们将正式开始对硬纤维瘤欧洲最新治疗指南的解读，这个指南，相对于我们之前对治疗硬纤维瘤的认识，有些地方做了比较大的更新。2.生长方式、发病率及保守观察这个病呈局部侵袭性生长的趋势，因为这种侵袭性生长趋势，患者比较容易局部复发。虽然如此，但是大家一定要认识到这个病不是恶性的，它不会发生转移。但是这个病的讨厌之处在于它经常在肢体和躯体上形成多发病灶，有的病友可能深有体会，可能一开始只是长了一个包，但是反复手术以后，可能在原来肿块的上端下端又会长出新的包块，而且我们发现这种包块有沿着血管神经束生长的趋势。有的患者的肿块原来长在脚上，后来可能慢慢的就长到小腿大腿，甚至长到了臀部，这种生长方式我们叫做向心式生长——从远端向距离心脏近的这个方向生长。但是，也有一种远心端的生长方式，可能有的病友肿瘤长在臀部，反复手术以后可能长到大腿再长到小腿。这也是这个肿瘤很奇怪的一个特点，也是它区别于其它的肿瘤的一个很重要的生长方式。近几年这个病的发病率有升高趋势，大概十年前的数据显示发病率为百万分之2到4，就是100万人里面可能每年有2到4个新发病的，但是现在这个数据提高到了5到6，就是说每年可能100万人里有5到6个新发病人。这个病可以发生在腹壁、腹腔内，也可以发生在腹壁、腹腔以外的其他任何位置，有大概5%-10%的患者，可能合并一个叫FAP的病，FAP叫做家族性腺瘤性息肉病，主要是表现为结肠多发息肉，这种息肉会演变成结肠癌。如果是有这种疾病的患者同时合并硬纤维瘤，就称之为Gardner综合症，Gardner综合征是一种常染色体显性遗传病，有一半的概率遗传给自己的后代。任何肿瘤在治疗之前都是必须先做穿刺活检明确性质的。有的患者可能会觉得穿刺以后肿瘤有所增大。情况真是如此吗？这个指南里通过一些回顾性研究，得出了一个结论，就是这种穿刺以后感觉肿瘤增大或是疼痛的，并不意味着穿刺刺激了肿瘤的生长，可能是因为肿瘤里面有出血，大家不用对穿刺太紧张。我们之前提到这个肿瘤的生长方式是很多变的，最近的研究还观察到一个情况，它可能长期稳定也可能会持续生长，甚至还有可能自行消退。但是，肿瘤越大，持续生长的可能性越大，也就是说体积比较大的肿瘤，治疗起来可能会比较困难一些，同时，也不太适合采取观察的这种保守疗法。另外呢，病友们可能很关心，确诊以后什么时候开始治疗比较好？或者说以前做完手术但不知道是这个病，现在又复发了，复发以后什么时候开始治疗比较好？对此，最新的指南提出了一个建议，我们可以简单归纳为一句话，叫做“不长就不治”。就是说，不管你是原发的还是复发的患者，首先是先观察，而且我们建议连续观察两次——连续通过两次的影像学检查做复查（超声、CT或核磁），只有两次复查都表现出肿瘤有较前增大的生长趋势时，我们才需要积极干预。现在这个欧洲指南对硬纤维瘤从诊断到治疗整个流程提出了明确的建议：首先，怀疑得了这个病，需要先做一个诊断，通过粗针穿刺活检取到病理来确诊；确诊以后，第一步是积极观察，就是刚才我说的我们可能需要每三个月复查一次核磁，至少连续复查两次，观察到肿瘤进展才需要治疗。如果肿瘤连续两次观察都在进展（都在增大），后面该选取何种治疗方式取决于它的发生部位。3.进行手术的相关原则目前，这个指南认为只有长在腹壁的硬纤维瘤首选手术，其它的不管是长在腹腔内的、腹膜后的、盆腔的、肢体的、胸壁的或者是头颈部的，都应该是首选药物治疗。大家注意，这一点是跟以前相比最大的一个不同，就是说在这些部位的治疗里面，根据部位不同选择不同的治疗方式，而只有腹壁这个位置是首选手术的，其它部位都是首选药物治疗。我们下面来说一下手术原则，就手术来而言，扩大切除达到阴性切缘是手术的一个目标，也是我们需要达到的一个理想的状况。但是切缘阳性也是可以接受的，什么时候可以接受这种情况呢？就是说，当扩大切除会导致肢体和器官功能和外观的巨大损失，那我们在这种情况下可以牺牲切缘的阴性，只要能达到肉眼感觉干净了，镜下切缘，哪怕还有一些在显微镜下可见的残存肿瘤细胞也是可以接受的。手术的第二个原则是如果术前已经预判到，有可能出现镜下切缘阳性的情况，这种情况下，除了手术，更应该考虑其他的保守的药物治疗的方式。而且即使手术中出现了切缘阳性的情况，我们也不推荐做术后放疗，或者是再次做扩大切除手术。很多病人可能在一开始把这个瘤当做普通的肿瘤给切除了,切缘有可能是阳性的。这种情况下，很多很多病友可能会疑惑，不知道是不是要马上做放疗或者马上做扩大切除手术。根据目前的指南，不需要这么做，可以先保守观察，确认它复发，而且是之后有持续生长的情况，才需要治疗。4.进行放疗的相关原则什么情况下可以考虑放疗呢？指南上提到在一些特定的情况，比如患者年纪大，不能耐受手术，不能耐受药物治疗，或者是患者有一些合并症，不太适合手术或者药物治疗，或者是这个病变生长得太快，可能会威胁重要脏器，这种情况下才可以考虑做放疗。值得提出来的是放疗的副反应，特别在年轻人身上，可能会导致肢体发育障碍，肢体关节挛缩，甚至严重的话会导致放射后肉瘤，这我们已经在个别病人身上看到了，有个别患者放疗以后发生了纤维肉瘤，纤维瘤病瘤变成了恶性的肉瘤，所以说，我们现在对年轻患者不提倡做放疗。5.关于Gardner综合症下面呢，我们讲一下之前提到的就是家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤叫Gardner综合症，我们群里有好几个病友都是这种情况，Gardner综合症跟一般的侵袭性纤维瘤相比，可能会更具侵袭性，同时常会表现出多病灶生长的方式。而且这种Gardner综合征相关的肿瘤，大部分是长在腹腔和腹膜后的，这种情况下，可能会对生命造成一定的影响，因此呢，我们会采取更积极的药物治疗方法。6.药物治疗[西乐葆]：西乐葆是我之前提到的指南推荐的非甾体抗炎药的代表，目前的临床试验提示，西乐葆联合抗雌激素（他莫昔芬托瑞米芬这类抗菌药物）治疗，没有显现出很好的效果，因此并不推荐它用于硬纤维瘤的常规药物治疗。[靶向药物]：硬纤维瘤常用靶向药的副反应的主要是有乏力、皮疹、高血压和胃肠道反应等。靶向药物最早和最常用的是伊马替尼。伊马替尼的特点是有比较高的肿瘤控制率，能够有60%-80%的概率让肿瘤达到一个稳定的状况。但是它的缩瘤率（就是让肿瘤缩小的几率)相对较低，不同的研究显示伊马替尼的缩瘤率大概在6%-19%左右。此外，有两种新的靶向药，2018年在一个叫做ASCO的国际知名的肿瘤会议上公布了研究结果，一个是索拉非尼，一个是培唑帕尼。索拉非尼是可以治疗肝癌和肾癌的药物，现在又把它用在硬纤维瘤上作了一些研究，关于这个药，他们的研究方案是400毫克/每天，缩瘤率达到了33%，就是说将近有1/3左右的病人服用索拉非尼后肿瘤能够得到缩小。这个药虽然实验里面推荐的剂量是每天400毫克，但是也发现如果把剂量减低到200毫克（即一半的剂量），患者也是能够获益的，也就是说，患者这种小剂量的靶向治疗也能收到一定的效果。培唑帕尼是美国FDA批准的，第一个用于软组织肉瘤的靶向药（软组织肉瘤是一种恶性的肿瘤，跟我们这种硬纤维瘤是不一样的），但是现在也尝试用这个药来治疗硬纤维瘤，推荐剂量是每天口服800毫克，但是在我们的临床应用中发现，这个剂量对于中国人的体质而言可能会相对太大，相关副反应可能会比较大，对此做了一些调整，我们很多病人是按照600毫克/每天的剂量服用。这个药的有效率和索拉非尼差不多。值得指出的是，根据目前已有的试验证据，对硬纤维瘤有效的靶向药的，就这三个——伊马替尼、索拉非尼和培唑帕尼。但是我知道很多病友或者是一些其他外地的大夫在推荐病友们吃阿帕替尼和安罗替尼。理论上来讲，阿帕替尼、安罗替尼和培唑帕尼、索拉非尼等都是类似的药，但是医学上认为只要没有证据证明它有效，就不应该随便滥用。我们既然有试验已经证实有效的这三种药，所以我们在选择的时候应该首选考虑这三种药，虽然理论上安罗替尼和阿帕替尼也可能有效，但是因为没有实验证据支持，尽量不要把它作为首选。[化疗]：接下来，我们说一下化疗。现在一些针对硬纤维瘤的化疗，不管是使用甲氨喋呤、长春瑞滨、还是多柔比星，它都是一种小剂量的化疗。小化疗：我们常用的方案主要有两个，一个就是病友们比较熟悉的小化疗，这个方案主要是采用甲氨喋呤和长春瑞滨这两个药。关于甲氨喋呤，国际上一般还是用口服的，也有静脉输液一周输液一次的用法，但是治疗效果远远不如口服，所以说还是坚持用每天或者一周五天这种口服的剂量。关于长春瑞滨，以前主要是用输液的方式，每周一次，但是现在出了口服的胶囊产品，这样就大大方便了患者，毕竟这样就不用置管，不用每周去医院输液，现在有很多病友在使用单纯的口服甲氨蝶呤和长春瑞滨的方法，有效率跟输液的形式相比，应该是差不多的。小化疗的缩瘤率大概在35%-40%之间，化疗有个特点，就是瘤体很少在治疗的初期就缩小，经常是在药物治疗（即化疗）开始后三个月到半年左右时间才能观察到肿瘤缩小，还观察到一个有趣的现象，就是一旦这个肿瘤在药物的作用下有所缩小，停药以后，这个肿瘤还能再持续缩小。有的病友可能感觉药物治疗的初期，肿瘤还在长，不确定化疗是否有效。我经常给患者打这样一个比方，比如说你正在以60公里/每小时的速度往东行驶，你要想掉头往西，你肯定得先减速，速度减到零你才能掉头，在减速过程中，这个车也是在往前开的，所以说我们医学上认为只要你在用药的第一次评估之前，肿瘤增大不超过20%，我们还是认为它是有效的。有的病友关心药物治疗能够控制多长时间，关于这个问题，现在还没有一个特别明确的数据，我们之前对小剂量化疗统计的结果，将近40%多不到50的患者，停药5年以后，肿瘤还能得到持续稳定甚至是缩小。国际上的研究数据也证明了就是有50%-70%的患者能够达到一个比较长期的疾病控制。值得注意的是，如果说肿瘤先得到药物治疗，有效控制了一段时间之后再反弹的话，我们还可以接着尝试用以前的方案，也可能会获得同样的效果、但是在用以前的方案时，我们需要注意它的副反应问题，特别是甲氨蝶呤，如果长期口服，可能会出现一个比较严重的副反应，叫做肺纤维化，此外对肝脏和生殖也有一定的影响。所以我们现在治疗的周期，一般最多就是一年半，很多患者可能先用了一年的甲氨蝶呤，觉得效果还不错。但是可能过一段时间，三五年之后再长，问我能不能再用这个方案，我们最多也就是让患者再吃半年，再长的话就不敢用了。但是也有个别患者吃到了两年，但是因为存在个体差异，为了安全最好还是控制在一年半以内。现在关于化疗，国外也有一个新的研究，就是单纯口服长春瑞滨，但是它用的剂量比较大，一周吃80到90毫克，根据他们的报道，这种治疗方式也会有一个不错的效果，但是因为这篇文章他仅仅是在一个会议上发表，并没有作为论文正式发表出来，因此对它的可靠性我们现在暂时存疑，就先不推荐患者作为一个常规选择。大化疗：现在我们来讲一下大化疗，大化疗是以蒽环类药物为基础的一种治疗方案，蒽环类药物包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等，这类药物可能都有患者用过，目前最新的是多柔比星脂质体，这个药物跟其他药物相比，主要是心脏毒性远远小于前面几种药物，关于这个方案的化疗，特点就是缩瘤率比较高，缩瘤的时间会比较短。一般我们用在一些快速生长或者是腹腔内、胸腔内比较容易威胁到生命或者威胁重要脏器的情况下。关于它的用药周期，我们有患者最多用到12个周期，效果不错，反应也不大，但是目前国际上推荐的一般是六到八个周期。[药物治疗方案的选择顺序]：刚才说了这么多的药物治疗，包括靶向治疗、小化疗、大化疗，那么哪种方案该作为第一选择，哪个作为第二，第三呢？现在国际上也没有一个共识，国际上只是推荐说应该由低毒性到高毒性这么一种梯度进行选择，就是先用毒性低的药物再用毒性高的药物，但我认为这个观点比较片面。我觉得方案的选择应该基于以下五个方面来进行：第一是证据级别；第二是缩瘤率，第三是肿瘤的控制率，第四是我们给药的便利性，比如说口服的肯定比输液要方便，另外经济也是便利性的一个体现，便宜的肯定比贵的要更容易获得，第五是药物的毒性程度，我认为应该综合这五个因素来进行综合的、个体化的判断。7.肿瘤疗效评估如果条件允许，一定要做增强核磁检查，核磁对于肿瘤疗效的评估可以提供最多的信息，包括对肿瘤大小的判断是最准的，另外，通过它强化程度的变化，我们也能比较直观地看出这个肿瘤代谢水平的改变。8.关于女性患者怀孕问题现在认为怀孕并不是一个硬纤维瘤的禁忌症，但是怀孕需要在有经验的妇产科大夫和硬纤维瘤专家的密监测下来进行。大家都知道这个病跟雌激素相关，因怀孕期间激素水平变化，有很多刺激这个肿瘤生长的情况。我一般来讲是这么建议患者的：如果说你们是头胎也就第一次要孩子，这种情况下，可以尝试冒险，但如果是二胎的话，那就应该谨慎考虑。9.硬纤维瘤治疗的一些新进展最近很多病友对一个新药物很关心，那个药，叫做Nirogacestat，这个药现在在国外进行到三期临床试验阶段，它的预计截止日期应该是2023年4月份.这个药在二期临床实验里面表现出一个接近100%的肿瘤控制率，效果是很好的。这个药是专门为硬纤维瘤研发的一个孤儿药，很多病友可能看过这个信息，对它也寄予厚望。我这边现在正在和美国那边积极进行接洽，希望现在能把这个药的三期临床引入中国，这样的话，我们的患者就可以更早的用上这个药。但是现在可能受疫情，还有国际政治因素一些影响，进展会比较慢。这次的讲解结束以后，这个群我不会解散，我会把它改成一个硬纤维瘤新药临床实验的招募群，大家可以持续关注这个群的信息。一旦这个药的临床实验在国内开展，我会在这个群里发布信息。之前提到安罗替尼这个药原理上和索拉非尼、培唑帕尼类似，应该也会有类似的效果，但是现在没有任何一项临床实验来支持它可以用于临床，因此我不提倡患者自己去买这个药来吃，但是我这边为了验证这个药的疗效，很快会开展一个临床试验，到时候大家可以来入组，这个临床实验在前期就是疗效判断期，这个药是免费赠送的，我们会用两个月的时间来判断这个药有没有效果，如果有效的话，后面才需要患者自己购买，前面的疗效判断期药是免费。10.关于硬纤维瘤的康复的问题因为很多患者的硬纤维瘤是长在肢体，特别是关节附近的，这样的话，经过前期的手术或者是肿瘤的发展，它会导致肢体的一个挛缩，可能会导致关节活动受限，现在这种情况下，我们也和专业的康复的大夫在合作开展硬纤维瘤药物控制以后的康复治疗，到时候，也会给大家进行一些这方面的指导。

一、概述硬纤维瘤(desmoid tumor，DT) ,亦称侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis）、韧带样纤维瘤病（desmoid type fibromatosis），由M

1、肉瘤是什么？医学上所说的肉瘤是指间叶组织来源的恶性肿瘤，仅占所有恶性肿瘤的1%.通常包括皮下纤维组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、脉管、间皮、滑膜、骨、软骨等组织的恶性肿瘤。2、肉瘤是恶性的吗？肉瘤和癌有什么区别？肉瘤和癌都是一种恶性肿瘤，它们的区别在于肉瘤和癌的来源不同，肉瘤是间叶组织来源的恶性肿瘤，而癌是指上皮来源的恶性肿瘤。肉瘤又进一步分为骨来源的肉瘤和软组织来源的肉瘤。而癌相对于肉瘤来说更多见，常见的癌有大家熟悉的肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌等。因此，可以简单地认为肉瘤就是四肢肌肉骨骼的恶性肿瘤，而癌是器官内脏的恶性肿瘤。另外还有一种混合型的癌肉瘤，这种肿瘤相对少见，但恶性度更高。3、什么人容易得肉瘤？肉瘤相对于癌有其发病的特点。而骨的肉瘤和软组织的肉瘤又有所不同。骨的肉瘤好发于年轻人，这是它和其他恶性肿瘤相比一个最大的特点，这个特点也决定了它的预后不好。骨的肉瘤中最常见的骨肉瘤好发于男性，男性患者约是女性患者的1.5-2倍，发病年龄多在10-30岁之间，尤以10-15岁为发病高峰。尤文肉瘤也是好发于男性的肿瘤，发病年龄也较低，约90%的病例在5-25岁间发病，10-20岁间的发病率最高。软骨肉瘤是另一种原发骨的恶性肿瘤，它也好发于男性，男性患者也约是女性患者的1.5-2倍，但其很少发病于20岁之前，因此和骨肉瘤和尤文肉瘤不同，它是一种成年型的肿瘤。软组织的肉瘤中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤。它们的发病年龄要远高于骨的肉瘤，据统计，在软组织肉瘤的患者中，30-70岁的患者占到70%，其中又以50-60岁人群最多，尤其是恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤均好发于40岁以上人群。所以，在肉瘤的诊断中，年龄是一个很重要的因素。目前尚未发现与肉瘤发病明确相关的生活因素，但外伤和射线可能和肉瘤的发病相关。4、肉瘤多见于身体的什么部位？骨肉瘤好发于股骨远端、胫骨近端（即膝关节周围）和肱骨近端（即肩关节周围）等处。软骨肉瘤好发于股骨近端（即髋关节周围）、骨盆、肱骨近端、肩胛骨和胫骨近端等处。尤文肉瘤好发于下肢和骨盆，多见于股骨、胫骨、肱骨、腓骨等。恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等软组织肉瘤可发生于全身各处，但以下肢和臀部最多，约占40%，其次是上肢和肩部，约占20%。原发于脊柱的肉瘤很罕见。5、为什么得了肉瘤需要到肿瘤专科医院治疗？因为肉瘤的发病率低，非肿瘤专科医院的很多医生对于肉瘤不够重视，很多肉瘤的患者被当做普通的脂肪瘤或纤维瘤进行了切除手术，而按照良性肿瘤进行的手术其切除范围对于肉瘤是远远不够的。这样的患者在术后还需要进行再次的扩大切除手术，不仅给患者造成痛苦、带来身体、心理及经济上的损失，更重要的是初次不彻底的手术还可能造成肿瘤的扩散，大大影响病人的预后。而且肉瘤的治疗是综合性的治疗，除了手术还需要辅助化疗及放疗，而这些，是非肿瘤专科医院所不具备或不擅长的。所以，我们建议肉瘤患者到肿瘤专科医院的骨与软组织肿瘤专科进行治疗，身上初次发现包块的患者也最好尽量到专科就诊，以免误诊及耽误治疗。6、常见的软组织肉瘤有哪些？常见的软组织肉瘤有恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤、恶性神经鞘瘤、上皮样肉瘤、原始神经外胚层肿瘤（PNET）等。7、单纯手术能治愈肉瘤吗？肉瘤患者需要进行化疗和放疗吗？对于大多数肉瘤来说，单纯手术是不够的，必须辅以化疗及放疗才能有效地减少术后复发率及延长病人生存期。对于肉瘤术后是否需要继续化疗及放疗，医生需要综合肉瘤的恶性程度、患者的年龄及身体状况、肉瘤本身的病理学分类是否对放化疗敏感、患者的分期、手术中的切除范围是否足够、甚至患者的经济能力及患者对疾病的期望值来综合考虑决定。一般来说，只有皮肤隆突性纤维肉瘤及高分化脂肪肉瘤等少数几类肉瘤在手术达到根治切除标准的基础上才不需要辅以放疗及化疗。腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤因为对化疗不敏感，也不需要化疗。而PNET、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤必须化疗。8、肉瘤病人应该如何定期检查？肉瘤患者术后应定期复查手术切口局部的B超、CT或者核磁以明确有无复发，并定期行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声及全身骨扫描以明确有无全身转移。术后前两年内患者应尽量3月，至少半年复查1次（不是所有项目必须每次都查），两年以后可以逐步延长复查间隔。9、肉瘤治疗的现状是什么？目前国际上达成共识的肉瘤的治疗策略是以手术切除为主，辅以放疗及化疗的综合治疗。骨肉瘤在上世纪70年代以前，由于受治疗手段的限制，单纯手术后的5年生存率仅为10-20%，后来随着综合治疗手段的发展，骨肉瘤的5年生存率已达到目前的约60%。同样，随着综合治疗的开展，软组织肉瘤总的5年生存率也可以达到50-60%。在患者生存期延长的同时，患者的生活质量也大大得到改善。以前对于肢体肉瘤只能采用截肢手术。而现在，多数患者都有机会接受保肢手术，在完整切除肿瘤的同时保住了肢体，不仅给了患者更好的生活，而且在辅助放化疗的保驾护航下不必担心因此造成复发率及转移率的提高。10、未来治疗肉瘤的趋势是什么？随着专业化治疗理念的深入人心，一些肿瘤专科医院逐渐组建了专长骨与软组织肿瘤诊治的科室和中心，相关专业的骨科医师、影像科医师及病理科医师的加入和协作组建了专业化的诊疗团队，无疑可以大大提高肉瘤诊治的水平。手术技术的进步及专门的肿瘤型人工关节假体的发展可以进一步提高肢体肉瘤的保肢率。放疗技术特别是三维适型调强技术的发展可以通过术前新辅助放疗提高手术的保肢率并降低术后瘤床局部的复发率。对于大多数肉瘤，化疗并不能起到如乳腺癌、胃癌、肺癌一样好的化疗效果，因此，新的化疗药物及新的化疗方案的开发是下一步研究的重中之重，也是进一步提高肉瘤生存率的关键。靶向治疗是近年来方兴未艾的一个新的研究领域，其在乳腺癌、肺癌、头颈部癌治疗中的巨大作用给了人们新的启示，但是，目前的研究未能为靶向治疗在肉瘤中的应用找到充足而令人鼓舞的证据，但是，这一新的研究方向也将成为肉瘤治疗研究的热点。目前FDA唯一批准用于软组织肉瘤的靶向药是pazopanib，适用于除脂肪肉瘤外的化疗失败的软组织肉瘤。若pazopanib耐药，可尝试行基因检测以寻找其他的靶向药。11、如何早期发现肉瘤？和其余的恶性肿瘤一样，肉瘤的治疗也是越早效果越好。因此，早期发现肉瘤十分重要。但是肉瘤主要发生在四肢和腹膜后，而且在早期肉瘤较小的时候，患者多数没有明显的症状。因此，定期的体检十分重要。对于腹膜后的肉瘤，定期的腹部超声检查可以做到及时发现；而对于四肢的肉瘤，应该定期自己进行全面的查体，如果发现四肢出现包块，可以参照问题6所述先自己鉴别，但是最好及时到医院找专业医师咨询。12、怀疑肉瘤的患者需要做什么化验检查？对于怀疑肉瘤的患者，首先需要进行肿块局部的超声、X线摄片、CT或核磁等检查。对于较小的良性可能性较大的肿块，医师会建议患者直接手术切除，这样的话，需要进行手术前的常规化验检查，包括抽血化验血常规、生化、凝血、感染筛查、血型及拍摄胸片和心电图。而对于怀疑恶性肉瘤的患者，医师会建议患者先行病理活检，包括粗针穿刺活检或者手术切开取活检，明确诊断后再决定下一步的治疗。而一旦明确肉瘤的诊断后，患者还需要进行分期检查以明确身体其余部位有无转移，需要视肿瘤病理类型及患者病情行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声、头颅CT、全身骨扫描等检查。患者在手术前还需要根据有无内科疾病进行相关的评价手术风险的检查。13、软组织肉瘤的常用化疗方案有哪些？根据美国国立综合癌症网络（NCCN）专家们达成的共识，四肢、腹腔内、腹膜后的软组织肉瘤的多药联合化疗方案有AD方案（多柔比星+达卡巴嗪）、AIM方案（多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳）、MAID方案（美斯纳+多柔比星+异环磷酰胺+达卡巴嗪）、异环磷酰胺+表阿霉素+美斯纳、吉西他滨+多西紫杉醇、吉西他滨+长春瑞滨等。单药化疗方案有多柔比星、异环磷酰胺、表阿霉素、吉西他滨、达卡巴嗪、脂质体多柔比星、替莫唑胺等。需要注意的是腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感。而血管肉瘤的化疗与其余软组织肉瘤的化疗方案有所不同，它用的化疗药主要是紫杉醇、多西他赛和长春瑞滨，还可使用索拉菲尼、舒尼替尼、贝伐单抗等分子靶向药物。14、肉瘤的放疗及化疗有什么主要的副作用？肉瘤的放疗及化疗对大多数肉瘤患者的治疗来说是必不可少的。但是放疗及化疗不可避免地存在一些副反应。对于放疗来说，如果肉瘤位于四肢，放疗的副反应主要是皮肤反应，具体表现为皮肤发红、色素沉着、甚至皮肤破损、脱皮，严重的可出现溃疡、感染等。皮肤反应是放疗近期的副反应，放疗结束及对症治疗后可以逐渐好转。放疗还可能导致射线照射区的骨骼坏死从而造成骨折。如果肉瘤位于脊柱——虽然这种情况比较罕见——放疗还有可能导致脊髓损伤从而造成截瘫。如果肉瘤位于腹腔内或者腹膜后，则放疗还会对腹腔内的脏器造成损伤，其副反应根据肉瘤的位置及相邻脏器的不同而有所不同，最常见的是造成腹泻、便秘、腹痛、肠梗阻等。放疗还会引起一些长期的副反应，包括关节附近的放疗导致肢体挛缩从而影响肢体功能、放疗区域出现放射后肉瘤或继发其余新的恶性肿瘤等。如果是还处于生长期的青少年接受放疗后还可能出现骨骼生长受影响而导致的肢体畸形。肉瘤的化疗根据选用的化疗方案不同会有不同的化疗副反应。如果选用肉瘤的一线化疗方案，即AIM方案（多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳），则主要的副反应有恶心、呕吐、食欲差等胃肠道反应，肝肾功能损伤，骨髓抑制即白细胞、红细胞、血小板的生成受影响，脱发，出血性膀胱炎，心肌损伤，过敏等。如果选用肉瘤的二线化疗方案，即吉西他滨+多西紫杉醇方案的话，则主要的副反应有过敏，胃肠道反应，肝肾功能损伤，骨髓抑制，心肌损伤等。根据人体质的差异，化疗副反应在每个人身上的体现也不尽相同，有的人可能恶心呕吐厉害，也有的人可能骨髓抑制厉害，但也有人没有什么副反应出现。在化疗期间，要严密监测病人的生命体征和病情变化，若有副反应出现，要及时对症处理。15、肉瘤会复发吗？肉瘤是恶性肿瘤的一种，现代医学手段不能保证经手术、化疗、放疗的综合治疗后不再复发。因此，肉瘤的病人在完成治疗后仍需终生定期复查。需要注意的是肉瘤的复发不一定在原手术区域，甚至在截肢手术以后仍然可能在肢体的残端复发。还有的病人表现为局部没有出现复发，但出现远离手术区域的其余器官，如肺部、脑部、脊柱的转移。16、肉瘤会遗传吗？肉瘤和其余的恶性肿瘤一样，有一定的家族遗传性。但是，因为肿瘤的发病是一个很复杂的过程，不仅和自身的基因、染色体等遗传物质有关，也和很多外界因素密切相关。所以，家里有人得了肉瘤，不意味着他或她的子孙后代就一定会得肉瘤，但是和一般正常人群比，他们的后代得肉瘤的可能性要大一些，因此这类人群需要更密切的观察和定期体检。17、肉瘤如何诊断与分期？肉瘤的诊断需要遵循一个原则，即临床-影像-病理相结合。具体来说就是一个肉瘤的诊断，需要综合骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的意见来综合做出。骨肿瘤科医师要考虑病人的性别、年龄、肿瘤的部位、病史的长短等因素；影像科医师要根据患者的CT或核磁的表现来判断肿瘤的良恶和倾向的诊断；病理科医师要根据活检取到的病变组织，通过显微镜下观察、免疫组化染色等手段做出病理学上的判断。只有临床-影像-病理三者相统一，才能最终做出诊断。而临床-影像-病理三者意见不统一的情况也不少见，这种情况下，则需要通过骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的多次交流讨论和会诊，才能决定最终的诊断。这也是肉瘤在诊断上和其余很多恶性肿瘤相比最大的不同之处。肉瘤的分期最常用的是美国癌症分期联合委员会（AJCC）的软组织肉瘤分期（2010第7版）。这种分期方案根据肿瘤的大小（肿瘤的最大直径是否大于125px），肿瘤的部位（肿瘤是位于浅部还是深部）、有无淋巴结的转移、有无远处的转移、肿瘤病理学上的恶性程度等指标将肿瘤分为I、II、III、IV四期，其中I期预后最好，IV期已出现远处转移，预后最差。18、肉瘤诊治的误区？（1）身上长“包”不当回事，或发现身上长“包”不及时治疗，将“包”养大。（2）到不正规的医疗机构或者非肿瘤专科医院治疗，或者自行针灸、按摩等治疗。（3）诊断肉瘤后着急手术，不听医生的安排，拒绝化疗及放疗。（4）过分迷信中医，不愿接受手术、化疗、放疗等现代综合治疗手段。（5）治疗结束后不听从医生嘱咐，不按期进行复查。典型案例1：某患者发现左大腿比右大腿粗多年，一直以为是体育锻炼后肌肉较发达，故一直未予重视，左大腿持续增粗，后患者到医院诊断为脂肪肉瘤，切除约哈密瓜大小肉瘤一个。典型案例2：某患者发现左大腿根部短期内出现一个包块，局部红肿，在当地医院误诊为脓肿，予以切开引流，结果手术后伤口一直不愈合。最后患者到肿瘤专科医院最终诊断为恶性度很高的尤文肉瘤。典型案例3：某患者发现臀部出现一个包块，未予重视，自行按摩后觉包块疼痛并增大，后就诊肿瘤专科医院，最终诊为尤文肉瘤，但因按压肿瘤造成了肿瘤细胞的播散，出现了肺转移，很快患者病逝。典型案例4：某患者诊为背部滑膜肉瘤，术前患者起初不愿接受化疗，经劝说后患者最终接受了术前化疗。化疗后背部肿瘤明显缩小，化疗2周期后进行手术，术后病理检查显示肿瘤细胞99%以上坏死，化疗高度有效。患者出院后医生嘱咐其回家后继续在当地医院行化疗，但患者未遵医嘱，结果半年多后肿瘤复发。19、下肢肉瘤术后如何预防血栓？骨肉瘤与软组织的肉瘤均好发于下肢，手术切除以后患者均需要较长时期的卧床休息。而且肿瘤患者本身的血液比正常人要易于凝固。因此，术后下肢静脉血栓的形成是病人手术后恢复过程中面临的重大问题。因为下肢血栓一旦形成，就有可能脱落导致肺栓塞从而威胁生命。病人术后出现肺栓塞导致患者突然死亡的案例并不罕见。那如何能预防下肢血栓呢？预防血栓最好的办法就是活动，既然病人不能下床，就需要在床上进行力所能及的活动，包括膝关节、踝关节及髋关节充分和足够次数的屈伸运动。同时，还需要配合使用气压式循环驱动机帮助下肢血液进行循环并穿戴预防血栓的弹力袜。医生还会根据患者病情，对血栓形成的高危患者进行预防性抗凝治疗。在整个术后患者的恢复过程中，患者一定要配合医生的指导，切勿忽视血栓出现的可能及严重后果。20、肉瘤患者日常生活有什么注意事项？肉瘤患者日常生活中需要注意保持乐观积极的心态、正视自己的疾病，按照医生的嘱咐，积极配合医生进行治疗和按时完成日常的定期复查。饮食上要注意健康饮食，多食蔬果，保证足蛋白摄入，忌高糖高脂。进行过人工关节置换的病人，要格外爱护自己的新关节，因为人工关节也是有使用寿命的，用得越多，磨损越快。因此，我们建议人工关节置换术后的病人在不影响正常工作生活的情况下要做到“能坐电梯不爬楼，能坐汽车不走路”，尽量避免剧烈运动和外伤。本文系李舒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这是我今年发表的关于硬纤维瘤药物治疗的文章，供各位患友参考。

我科自2008年起持续关注硬纤维瘤的治疗，并在国内率先开展硬纤维瘤的药物治疗（包括化疗及靶向治疗），目前已治疗不可手术切除的硬纤维瘤患者300余例，取得了良好的效果。最近，我科的研究论文《小剂量甲氨蝶