硬纤维瘤与纤维瘤是一回事吗?提及硬纤维瘤,大家都感到很陌生。尤其对于纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤三者之间的关系,很多人容易混淆,甚至认为就是一种疾病,只是不同的名称而已。事实上,这三种病虽然仅一字之差,
门诊时间:北京肿瘤医院:周一下午(专家门诊)周四下午(专家门诊)北京南郊肿瘤医院:周三下午(特需门诊,需提前预约)1、我所在医院是北京肿瘤医院,又称北京大学肿瘤医院,位于海淀区阜成路52号。乘车路线请自行百度。最近的地铁站是西钓鱼台。挂号方法:使用我院官方挂号app“北肿云病历”。北京南郊肿瘤医院特需门诊预约电话:13810243746(王助理)。北京南郊肿瘤医院位于北京大兴区西红门桥西南角。2、我的门诊地点是门诊二楼,挂号后可请护士分诊,扫描二维码后注意留心系统叫号。若无号,可到诊室找我加号(大部分情况可加,若当天患者过多或门诊后有手术或会议安排无法加号请见谅)。下午4点以后因系统设置无法加号。3、初诊患者需要携带病理切片(向手术医院病理科借,需要普通染色片、免疫组化染色片和10-15张白片5um挂胶)、所有化验检查报告和X线、CT、MRI片子。来京就诊不易,病人及家属也不清楚哪些资料有用,所以请尽量将能携带的资料都带上,以免影响看病和来回奔波。因我科肿瘤均为少见肿瘤,且不同医院水平参差不齐,所有来我院就诊病人均需会诊病理切片,治疗均以我院病理报告为准。此外,不同医院的CT和核磁水平同样参差不齐,必要时需重做影像学检查。4、北京大医院检查均需预约,故治疗前约需1-2周完善检查,请合理安排时间。5、硬纤维瘤、侵袭性纤维瘤、韧带样纤维瘤病、纤维瘤病患者就诊前请详细阅读我的文章里有“硬纤维瘤”关键词的文章。6、肉瘤患者请阅读“软组织肉瘤诊治中的常见问题”的文章。网站及电话咨询不能代替门诊,为了您的健康和安全着想,若想找我出具体治疗方案,请务必到门诊找我当面详细交流充分沟通。
各位病友大家好,今天我们要分享的是最新的硬纤维瘤治疗指南,该指南于2020年1月发表在欧洲癌症杂志上面,作者为一个叫做“硬纤维瘤协作组”的组织,这个组织虽说是2018年在意大利米兰的一个会议上做出的一个共识,但因它是包含了来自北美、欧洲、日本等国研究硬纤维瘤为主的专家在一起达成的共识,因此也可以理解为一个全球性的治疗指南。1.侵袭性纤维瘤常识首先,我要给病友们科普一下,“硬纤维瘤”、“”侵袭性纤维瘤“、”韧带样纤维瘤“和”纤维瘤病“是同一个病,只是叫法不同。对于这个病,根据流行病学统计数据,好发于女性,根据国际文献记载,男女发病比例大约为1:3,但是我们国内的男女病患数据没有这么大大差异,女性稍多,但是也没达到1:3这个比例。它可以发生于任何年龄段,根据我们的经验,最小的病人有不到一岁的新生儿,年龄最大的患者甚至达到了82岁,但是平均和中位发病年龄(发病高峰)一般在30岁左右。关于这个病的治疗方法,传统上分为手术、放疗、药物治疗三大块。其中药物治疗又分为化疗和靶向治疗。另外,随着现在大家对这个病的认识进一步加深,总的趋势是更倾向于保守观察和药物治疗。手术和放疗的地位,在这个病的治疗比例上已经大大下降,稍后我会给大家做详细说明。关于手术治疗硬纤维瘤,有一个很有意思的数据。大家知道切肿瘤有“切得干净”和“切得不干净”两种情况,也就是我们常说的“切缘阴性”和“切缘阳性”。现在发现,对于第一次手术的患者,不管切缘阴性还是阳性,他的复发率是差不多的。但是如果复发以后再做手术,切缘阴性的效果会比切缘阳性的强,这个差别给了我们两个启示:一是这个病的初次诊断特别重要,很多病友可能是在当地发现长了个肿块,没有做任何病理穿刺就直接切除,做完手术后才发现是这个病,这样就丧失了第一次扩大切除的机会,如果第一次手术能做到扩大切除的话,其实是可以达到一个比较好、比较满意的肿瘤控制效果的。国际上有一个所有肿瘤科医生公认的指南,叫NCCN指南,这个指南给出了治疗硬纤维瘤能使用的一些药物,包括非甾体抗炎药、抗雌激素治疗(治疗乳腺癌的他莫昔芬、托瑞米芬等药物);另外,化疗药物包括甲氨蝶呤、长春新碱、长春瑞滨、多柔比星、多柔比星脂质体等都是可以用来治疗这个病的。关于小剂量干扰素也有一些国外学者在进行研究;另外指南里面推荐能够使用的靶向药物有伊马替尼、索拉非尼等,得到推荐的原因是这些药物对于治疗硬纤维瘤的作用有一些大规模的临床试验的证据予以支撑。以上内容是关于硬纤维瘤的一些基本常识,下面的内容我们将正式开始对硬纤维瘤欧洲最新治疗指南的解读,这个指南,相对于我们之前对治疗硬纤维瘤的认识,有些地方做了比较大的更新。2.生长方式、发病率及保守观察这个病呈局部侵袭性生长的趋势,因为这种侵袭性生长趋势,患者比较容易局部复发。虽然如此,但是大家一定要认识到这个病不是恶性的,它不会发生转移。但是这个病的讨厌之处在于它经常在肢体和躯体上形成多发病灶,有的病友可能深有体会,可能一开始只是长了一个包,但是反复手术以后,可能在原来肿块的上端下端又会长出新的包块,而且我们发现这种包块有沿着血管神经束生长的趋势。有的患者的肿块原来长在脚上,后来可能慢慢的就长到小腿大腿,甚至长到了臀部,这种生长方式我们叫做向心式生长——从远端向距离心脏近的这个方向生长。但是,也有一种远心端的生长方式,可能有的病友肿瘤长在臀部,反复手术以后可能长到大腿再长到小腿。这也是这个肿瘤很奇怪的一个特点,也是它区别于其它的肿瘤的一个很重要的生长方式。近几年这个病的发病率有升高趋势,大概十年前的数据显示发病率为百万分之2到4,就是100万人里面可能每年有2到4个新发病的,但是现在这个数据提高到了5到6,就是说每年可能100万人里有5到6个新发病人。这个病可以发生在腹壁、腹腔内,也可以发生在腹壁、腹腔以外的其他任何位置,有大概5%-10%的患者,可能合并一个叫FAP的病,FAP叫做家族性腺瘤性息肉病,主要是表现为结肠多发息肉,这种息肉会演变成结肠癌。如果是有这种疾病的患者同时合并硬纤维瘤,就称之为Gardner综合症,Gardner综合征是一种常染色体显性遗传病,有一半的概率遗传给自己的后代。任何肿瘤在治疗之前都是必须先做穿刺活检明确性质的。有的患者可能会觉得穿刺以后肿瘤有所增大。情况真是如此吗?这个指南里通过一些回顾性研究,得出了一个结论,就是这种穿刺以后感觉肿瘤增大或是疼痛的,并不意味着穿刺刺激了肿瘤的生长,可能是因为肿瘤里面有出血,大家不用对穿刺太紧张。我们之前提到这个肿瘤的生长方式是很多变的,最近的研究还观察到一个情况,它可能长期稳定也可能会持续生长,甚至还有可能自行消退。但是,肿瘤越大,持续生长的可能性越大,也就是说体积比较大的肿瘤,治疗起来可能会比较困难一些,同时,也不太适合采取观察的这种保守疗法。另外呢,病友们可能很关心,确诊以后什么时候开始治疗比较好?或者说以前做完手术但不知道是这个病,现在又复发了,复发以后什么时候开始治疗比较好?对此,最新的指南提出了一个建议,我们可以简单归纳为一句话,叫做“不长就不治”。就是说,不管你是原发的还是复发的患者,首先是先观察,而且我们建议连续观察两次——连续通过两次的影像学检查做复查(超声、CT或核磁),只有两次复查都表现出肿瘤有较前增大的生长趋势时,我们才需要积极干预。现在这个欧洲指南对硬纤维瘤从诊断到治疗整个流程提出了明确的建议:首先,怀疑得了这个病,需要先做一个诊断,通过粗针穿刺活检取到病理来确诊;确诊以后,第一步是积极观察,就是刚才我说的我们可能需要每三个月复查一次核磁,至少连续复查两次,观察到肿瘤进展才需要治疗。如果肿瘤连续两次观察都在进展(都在增大),后面该选取何种治疗方式取决于它的发生部位。3.进行手术的相关原则目前,这个指南认为只有长在腹壁的硬纤维瘤首选手术,其它的不管是长在腹腔内的、腹膜后的、盆腔的、肢体的、胸壁的或者是头颈部的,都应该是首选药物治疗。大家注意,这一点是跟以前相比最大的一个不同,就是说在这些部位的治疗里面,根据部位不同选择不同的治疗方式,而只有腹壁这个位置是首选手术的,其它部位都是首选药物治疗。我们下面来说一下手术原则,就手术来而言,扩大切除达到阴性切缘是手术的一个目标,也是我们需要达到的一个理想的状况。但是切缘阳性也是可以接受的,什么时候可以接受这种情况呢?就是说,当扩大切除会导致肢体和器官功能和外观的巨大损失,那我们在这种情况下可以牺牲切缘的阴性,只要能达到肉眼感觉干净了,镜下切缘,哪怕还有一些在显微镜下可见的残存肿瘤细胞也是可以接受的。手术的第二个原则是如果术前已经预判到,有可能出现镜下切缘阳性的情况,这种情况下,除了手术,更应该考虑其他的保守的药物治疗的方式。而且即使手术中出现了切缘阳性的情况,我们也不推荐做术后放疗,或者是再次做扩大切除手术。很多病人可能在一开始把这个瘤当做普通的肿瘤给切除了,切缘有可能是阳性的。这种情况下,很多很多病友可能会疑惑,不知道是不是要马上做放疗或者马上做扩大切除手术。根据目前的指南,不需要这么做,可以先保守观察,确认它复发,而且是之后有持续生长的情况,才需要治疗。4.进行放疗的相关原则什么情况下可以考虑放疗呢?指南上提到在一些特定的情况,比如患者年纪大,不能耐受手术,不能耐受药物治疗,或者是患者有一些合并症,不太适合手术或者药物治疗,或者是这个病变生长得太快,可能会威胁重要脏器,这种情况下才可以考虑做放疗。值得提出来的是放疗的副反应,特别在年轻人身上,可能会导致肢体发育障碍,肢体关节挛缩,甚至严重的话会导致放射后肉瘤,这我们已经在个别病人身上看到了,有个别患者放疗以后发生了纤维肉瘤,纤维瘤病瘤变成了恶性的肉瘤,所以说,我们现在对年轻患者不提倡做放疗。5.关于Gardner综合症下面呢,我们讲一下之前提到的就是家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤叫Gardner综合症,我们群里有好几个病友都是这种情况,Gardner综合症跟一般的侵袭性纤维瘤相比,可能会更具侵袭性,同时常会表现出多病灶生长的方式。而且这种Gardner综合征相关的肿瘤,大部分是长在腹腔和腹膜后的,这种情况下,可能会对生命造成一定的影响,因此呢,我们会采取更积极的药物治疗方法。6.药物治疗[西乐葆]:西乐葆是我之前提到的指南推荐的非甾体抗炎药的代表,目前的临床试验提示,西乐葆联合抗雌激素(他莫昔芬托瑞米芬这类抗菌药物)治疗,没有显现出很好的效果,因此并不推荐它用于硬纤维瘤的常规药物治疗。[靶向药物]:硬纤维瘤常用靶向药的副反应的主要是有乏力、皮疹、高血压和胃肠道反应等。靶向药物最早和最常用的是伊马替尼。伊马替尼的特点是有比较高的肿瘤控制率,能够有60%-80%的概率让肿瘤达到一个稳定的状况。但是它的缩瘤率(就是让肿瘤缩小的几率)相对较低,不同的研究显示伊马替尼的缩瘤率大概在6%-19%左右。此外,有两种新的靶向药,2018年在一个叫做ASCO的国际知名的肿瘤会议上公布了研究结果,一个是索拉非尼,一个是培唑帕尼。索拉非尼是可以治疗肝癌和肾癌的药物,现在又把它用在硬纤维瘤上作了一些研究,关于这个药,他们的研究方案是400毫克/每天,缩瘤率达到了33%,就是说将近有1/3左右的病人服用索拉非尼后肿瘤能够得到缩小。这个药虽然实验里面推荐的剂量是每天400毫克,但是也发现如果把剂量减低到200毫克(即一半的剂量),患者也是能够获益的,也就是说,患者这种小剂量的靶向治疗也能收到一定的效果。培唑帕尼是美国FDA批准的,第一个用于软组织肉瘤的靶向药(软组织肉瘤是一种恶性的肿瘤,跟我们这种硬纤维瘤是不一样的),但是现在也尝试用这个药来治疗硬纤维瘤,推荐剂量是每天口服800毫克,但是在我们的临床应用中发现,这个剂量对于中国人的体质而言可能会相对太大,相关副反应可能会比较大,对此做了一些调整,我们很多病人是按照600毫克/每天的剂量服用。这个药的有效率和索拉非尼差不多。值得指出的是,根据目前已有的试验证据,对硬纤维瘤有效的靶向药的,就这三个——伊马替尼、索拉非尼和培唑帕尼。但是我知道很多病友或者是一些其他外地的大夫在推荐病友们吃阿帕替尼和安罗替尼。理论上来讲,阿帕替尼、安罗替尼和培唑帕尼、索拉非尼等都是类似的药,但是医学上认为只要没有证据证明它有效,就不应该随便滥用。我们既然有试验已经证实有效的这三种药,所以我们在选择的时候应该首选考虑这三种药,虽然理论上安罗替尼和阿帕替尼也可能有效,但是因为没有实验证据支持,尽量不要把它作为首选。[化疗]:接下来,我们说一下化疗。现在一些针对硬纤维瘤的化疗,不管是使用甲氨喋呤、长春瑞滨、还是多柔比星,它都是一种小剂量的化疗。小化疗:我们常用的方案主要有两个,一个就是病友们比较熟悉的小化疗,这个方案主要是采用甲氨喋呤和长春瑞滨这两个药。关于甲氨喋呤,国际上一般还是用口服的,也有静脉输液一周输液一次的用法,但是治疗效果远远不如口服,所以说还是坚持用每天或者一周五天这种口服的剂量。关于长春瑞滨,以前主要是用输液的方式,每周一次,但是现在出了口服的胶囊产品,这样就大大方便了患者,毕竟这样就不用置管,不用每周去医院输液,现在有很多病友在使用单纯的口服甲氨蝶呤和长春瑞滨的方法,有效率跟输液的形式相比,应该是差不多的。小化疗的缩瘤率大概在35%-40%之间,化疗有个特点,就是瘤体很少在治疗的初期就缩小,经常是在药物治疗(即化疗)开始后三个月到半年左右时间才能观察到肿瘤缩小,还观察到一个有趣的现象,就是一旦这个肿瘤在药物的作用下有所缩小,停药以后,这个肿瘤还能再持续缩小。有的病友可能感觉药物治疗的初期,肿瘤还在长,不确定化疗是否有效。我经常给患者打这样一个比方,比如说你正在以60公里/每小时的速度往东行驶,你要想掉头往西,你肯定得先减速,速度减到零你才能掉头,在减速过程中,这个车也是在往前开的,所以说我们医学上认为只要你在用药的第一次评估之前,肿瘤增大不超过20%,我们还是认为它是有效的。有的病友关心药物治疗能够控制多长时间,关于这个问题,现在还没有一个特别明确的数据,我们之前对小剂量化疗统计的结果,将近40%多不到50的患者,停药5年以后,肿瘤还能得到持续稳定甚至是缩小。国际上的研究数据也证明了就是有50%-70%的患者能够达到一个比较长期的疾病控制。值得注意的是,如果说肿瘤先得到药物治疗,有效控制了一段时间之后再反弹的话,我们还可以接着尝试用以前的方案,也可能会获得同样的效果、但是在用以前的方案时,我们需要注意它的副反应问题,特别是甲氨蝶呤,如果长期口服,可能会出现一个比较严重的副反应,叫做肺纤维化,此外对肝脏和生殖也有一定的影响。所以我们现在治疗的周期,一般最多就是一年半,很多患者可能先用了一年的甲氨蝶呤,觉得效果还不错。但是可能过一段时间,三五年之后再长,问我能不能再用这个方案,我们最多也就是让患者再吃半年,再长的话就不敢用了。但是也有个别患者吃到了两年,但是因为存在个体差异,为了安全最好还是控制在一年半以内。现在关于化疗,国外也有一个新的研究,就是单纯口服长春瑞滨,但是它用的剂量比较大,一周吃80到90毫克,根据他们的报道,这种治疗方式也会有一个不错的效果,但是因为这篇文章他仅仅是在一个会议上发表,并没有作为论文正式发表出来,因此对它的可靠性我们现在暂时存疑,就先不推荐患者作为一个常规选择。大化疗:现在我们来讲一下大化疗,大化疗是以蒽环类药物为基础的一种治疗方案,蒽环类药物包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等,这类药物可能都有患者用过,目前最新的是多柔比星脂质体,这个药物跟其他药物相比,主要是心脏毒性远远小于前面几种药物,关于这个方案的化疗,特点就是缩瘤率比较高,缩瘤的时间会比较短。一般我们用在一些快速生长或者是腹腔内、胸腔内比较容易威胁到生命或者威胁重要脏器的情况下。关于它的用药周期,我们有患者最多用到12个周期,效果不错,反应也不大,但是目前国际上推荐的一般是六到八个周期。[药物治疗方案的选择顺序]:刚才说了这么多的药物治疗,包括靶向治疗、小化疗、大化疗,那么哪种方案该作为第一选择,哪个作为第二,第三呢?现在国际上也没有一个共识,国际上只是推荐说应该由低毒性到高毒性这么一种梯度进行选择,就是先用毒性低的药物再用毒性高的药物,但我认为这个观点比较片面。我觉得方案的选择应该基于以下五个方面来进行:第一是证据级别;第二是缩瘤率,第三是肿瘤的控制率,第四是我们给药的便利性,比如说口服的肯定比输液要方便,另外经济也是便利性的一个体现,便宜的肯定比贵的要更容易获得,第五是药物的毒性程度,我认为应该综合这五个因素来进行综合的、个体化的判断。7.肿瘤疗效评估如果条件允许,一定要做增强核磁检查,核磁对于肿瘤疗效的评估可以提供最多的信息,包括对肿瘤大小的判断是最准的,另外,通过它强化程度的变化,我们也能比较直观地看出这个肿瘤代谢水平的改变。8.关于女性患者怀孕问题现在认为怀孕并不是一个硬纤维瘤的禁忌症,但是怀孕需要在有经验的妇产科大夫和硬纤维瘤专家的密监测下来进行。大家都知道这个病跟雌激素相关,因怀孕期间激素水平变化,有很多刺激这个肿瘤生长的情况。我一般来讲是这么建议患者的:如果说你们是头胎也就第一次要孩子,这种情况下,可以尝试冒险,但如果是二胎的话,那就应该谨慎考虑。9.硬纤维瘤治疗的一些新进展最近很多病友对一个新药物很关心,那个药,叫做Nirogacestat,这个药现在在国外进行到三期临床试验阶段,它的预计截止日期应该是2023年4月份.这个药在二期临床实验里面表现出一个接近100%的肿瘤控制率,效果是很好的。这个药是专门为硬纤维瘤研发的一个孤儿药,很多病友可能看过这个信息,对它也寄予厚望。我这边现在正在和美国那边积极进行接洽,希望现在能把这个药的三期临床引入中国,这样的话,我们的患者就可以更早的用上这个药。但是现在可能受疫情,还有国际政治因素一些影响,进展会比较慢。这次的讲解结束以后,这个群我不会解散,我会把它改成一个硬纤维瘤新药临床实验的招募群,大家可以持续关注这个群的信息。一旦这个药的临床实验在国内开展,我会在这个群里发布信息。之前提到安罗替尼这个药原理上和索拉非尼、培唑帕尼类似,应该也会有类似的效果,但是现在没有任何一项临床实验来支持它可以用于临床,因此我不提倡患者自己去买这个药来吃,但是我这边为了验证这个药的疗效,很快会开展一个临床试验,到时候大家可以来入组,这个临床实验在前期就是疗效判断期,这个药是免费赠送的,我们会用两个月的时间来判断这个药有没有效果,如果有效的话,后面才需要患者自己购买,前面的疗效判断期药是免费。10.关于硬纤维瘤的康复的问题因为很多患者的硬纤维瘤是长在肢体,特别是关节附近的,这样的话,经过前期的手术或者是肿瘤的发展,它会导致肢体的一个挛缩,可能会导致关节活动受限,现在这种情况下,我们也和专业的康复的大夫在合作开展硬纤维瘤药物控制以后的康复治疗,到时候,也会给大家进行一些这方面的指导。
一、概述硬纤维瘤(desmoid tumor,DT) ,亦称侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis)、韧带样纤维瘤病(desmoid type fibromatosis),由M
1、肉瘤是什么?医学上所说的肉瘤是指间叶组织来源的恶性肿瘤,仅占所有恶性肿瘤的1%.通常包括皮下纤维组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、脉管、间皮、滑膜、骨、软骨等组织的恶性肿瘤。2、肉瘤是恶性的吗?肉瘤和癌有什么区别?肉瘤和癌都是一种恶性肿瘤,它们的区别在于肉瘤和癌的来源不同,肉瘤是间叶组织来源的恶性肿瘤,而癌是指上皮来源的恶性肿瘤。肉瘤又进一步分为骨来源的肉瘤和软组织来源的肉瘤。而癌相对于肉瘤来说更多见,常见的癌有大家熟悉的肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌等。因此,可以简单地认为肉瘤就是四肢肌肉骨骼的恶性肿瘤,而癌是器官内脏的恶性肿瘤。另外还有一种混合型的癌肉瘤,这种肿瘤相对少见,但恶性度更高。3、什么人容易得肉瘤?肉瘤相对于癌有其发病的特点。而骨的肉瘤和软组织的肉瘤又有所不同。骨的肉瘤好发于年轻人,这是它和其他恶性肿瘤相比一个最大的特点,这个特点也决定了它的预后不好。骨的肉瘤中最常见的骨肉瘤好发于男性,男性患者约是女性患者的1.5-2倍,发病年龄多在10-30岁之间,尤以10-15岁为发病高峰。尤文肉瘤也是好发于男性的肿瘤,发病年龄也较低,约90%的病例在5-25岁间发病,10-20岁间的发病率最高。软骨肉瘤是另一种原发骨的恶性肿瘤,它也好发于男性,男性患者也约是女性患者的1.5-2倍,但其很少发病于20岁之前,因此和骨肉瘤和尤文肉瘤不同,它是一种成年型的肿瘤。软组织的肉瘤中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤。它们的发病年龄要远高于骨的肉瘤,据统计,在软组织肉瘤的患者中,30-70岁的患者占到70%,其中又以50-60岁人群最多,尤其是恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤均好发于40岁以上人群。所以,在肉瘤的诊断中,年龄是一个很重要的因素。目前尚未发现与肉瘤发病明确相关的生活因素,但外伤和射线可能和肉瘤的发病相关。4、肉瘤多见于身体的什么部位?骨肉瘤好发于股骨远端、胫骨近端(即膝关节周围)和肱骨近端(即肩关节周围)等处。软骨肉瘤好发于股骨近端(即髋关节周围)、骨盆、肱骨近端、肩胛骨和胫骨近端等处。尤文肉瘤好发于下肢和骨盆,多见于股骨、胫骨、肱骨、腓骨等。恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等软组织肉瘤可发生于全身各处,但以下肢和臀部最多,约占40%,其次是上肢和肩部,约占20%。原发于脊柱的肉瘤很罕见。5、为什么得了肉瘤需要到肿瘤专科医院治疗?因为肉瘤的发病率低,非肿瘤专科医院的很多医生对于肉瘤不够重视,很多肉瘤的患者被当做普通的脂肪瘤或纤维瘤进行了切除手术,而按照良性肿瘤进行的手术其切除范围对于肉瘤是远远不够的。这样的患者在术后还需要进行再次的扩大切除手术,不仅给患者造成痛苦、带来身体、心理及经济上的损失,更重要的是初次不彻底的手术还可能造成肿瘤的扩散,大大影响病人的预后。而且肉瘤的治疗是综合性的治疗,除了手术还需要辅助化疗及放疗,而这些,是非肿瘤专科医院所不具备或不擅长的。所以,我们建议肉瘤患者到肿瘤专科医院的骨与软组织肿瘤专科进行治疗,身上初次发现包块的患者也最好尽量到专科就诊,以免误诊及耽误治疗。6、常见的软组织肉瘤有哪些?常见的软组织肉瘤有恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤、恶性神经鞘瘤、上皮样肉瘤、原始神经外胚层肿瘤(PNET)等。7、单纯手术能治愈肉瘤吗?肉瘤患者需要进行化疗和放疗吗?对于大多数肉瘤来说,单纯手术是不够的,必须辅以化疗及放疗才能有效地减少术后复发率及延长病人生存期。对于肉瘤术后是否需要继续化疗及放疗,医生需要综合肉瘤的恶性程度、患者的年龄及身体状况、肉瘤本身的病理学分类是否对放化疗敏感、患者的分期、手术中的切除范围是否足够、甚至患者的经济能力及患者对疾病的期望值来综合考虑决定。一般来说,只有皮肤隆突性纤维肉瘤及高分化脂肪肉瘤等少数几类肉瘤在手术达到根治切除标准的基础上才不需要辅以放疗及化疗。腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤因为对化疗不敏感,也不需要化疗。而PNET、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤必须化疗。8、肉瘤病人应该如何定期检查?肉瘤患者术后应定期复查手术切口局部的B超、CT或者核磁以明确有无复发,并定期行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声及全身骨扫描以明确有无全身转移。术后前两年内患者应尽量3月,至少半年复查1次(不是所有项目必须每次都查),两年以后可以逐步延长复查间隔。9、肉瘤治疗的现状是什么?目前国际上达成共识的肉瘤的治疗策略是以手术切除为主,辅以放疗及化疗的综合治疗。骨肉瘤在上世纪70年代以前,由于受治疗手段的限制,单纯手术后的5年生存率仅为10-20%,后来随着综合治疗手段的发展,骨肉瘤的5年生存率已达到目前的约60%。同样,随着综合治疗的开展,软组织肉瘤总的5年生存率也可以达到50-60%。在患者生存期延长的同时,患者的生活质量也大大得到改善。以前对于肢体肉瘤只能采用截肢手术。而现在,多数患者都有机会接受保肢手术,在完整切除肿瘤的同时保住了肢体,不仅给了患者更好的生活,而且在辅助放化疗的保驾护航下不必担心因此造成复发率及转移率的提高。10、未来治疗肉瘤的趋势是什么?随着专业化治疗理念的深入人心,一些肿瘤专科医院逐渐组建了专长骨与软组织肿瘤诊治的科室和中心,相关专业的骨科医师、影像科医师及病理科医师的加入和协作组建了专业化的诊疗团队,无疑可以大大提高肉瘤诊治的水平。手术技术的进步及专门的肿瘤型人工关节假体的发展可以进一步提高肢体肉瘤的保肢率。放疗技术特别是三维适型调强技术的发展可以通过术前新辅助放疗提高手术的保肢率并降低术后瘤床局部的复发率。对于大多数肉瘤,化疗并不能起到如乳腺癌、胃癌、肺癌一样好的化疗效果,因此,新的化疗药物及新的化疗方案的开发是下一步研究的重中之重,也是进一步提高肉瘤生存率的关键。靶向治疗是近年来方兴未艾的一个新的研究领域,其在乳腺癌、肺癌、头颈部癌治疗中的巨大作用给了人们新的启示,但是,目前的研究未能为靶向治疗在肉瘤中的应用找到充足而令人鼓舞的证据,但是,这一新的研究方向也将成为肉瘤治疗研究的热点。目前FDA唯一批准用于软组织肉瘤的靶向药是pazopanib,适用于除脂肪肉瘤外的化疗失败的软组织肉瘤。若pazopanib耐药,可尝试行基因检测以寻找其他的靶向药。11、如何早期发现肉瘤?和其余的恶性肿瘤一样,肉瘤的治疗也是越早效果越好。因此,早期发现肉瘤十分重要。但是肉瘤主要发生在四肢和腹膜后,而且在早期肉瘤较小的时候,患者多数没有明显的症状。因此,定期的体检十分重要。对于腹膜后的肉瘤,定期的腹部超声检查可以做到及时发现;而对于四肢的肉瘤,应该定期自己进行全面的查体,如果发现四肢出现包块,可以参照问题6所述先自己鉴别,但是最好及时到医院找专业医师咨询。12、怀疑肉瘤的患者需要做什么化验检查?对于怀疑肉瘤的患者,首先需要进行肿块局部的超声、X线摄片、CT或核磁等检查。对于较小的良性可能性较大的肿块,医师会建议患者直接手术切除,这样的话,需要进行手术前的常规化验检查,包括抽血化验血常规、生化、凝血、感染筛查、血型及拍摄胸片和心电图。而对于怀疑恶性肉瘤的患者,医师会建议患者先行病理活检,包括粗针穿刺活检或者手术切开取活检,明确诊断后再决定下一步的治疗。而一旦明确肉瘤的诊断后,患者还需要进行分期检查以明确身体其余部位有无转移,需要视肿瘤病理类型及患者病情行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声、头颅CT、全身骨扫描等检查。患者在手术前还需要根据有无内科疾病进行相关的评价手术风险的检查。13、软组织肉瘤的常用化疗方案有哪些?根据美国国立综合癌症网络(NCCN)专家们达成的共识,四肢、腹腔内、腹膜后的软组织肉瘤的多药联合化疗方案有AD方案(多柔比星+达卡巴嗪)、AIM方案(多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳)、MAID方案(美斯纳+多柔比星+异环磷酰胺+达卡巴嗪)、异环磷酰胺+表阿霉素+美斯纳、吉西他滨+多西紫杉醇、吉西他滨+长春瑞滨等。单药化疗方案有多柔比星、异环磷酰胺、表阿霉素、吉西他滨、达卡巴嗪、脂质体多柔比星、替莫唑胺等。需要注意的是腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感。而血管肉瘤的化疗与其余软组织肉瘤的化疗方案有所不同,它用的化疗药主要是紫杉醇、多西他赛和长春瑞滨,还可使用索拉菲尼、舒尼替尼、贝伐单抗等分子靶向药物。14、肉瘤的放疗及化疗有什么主要的副作用?肉瘤的放疗及化疗对大多数肉瘤患者的治疗来说是必不可少的。但是放疗及化疗不可避免地存在一些副反应。对于放疗来说,如果肉瘤位于四肢,放疗的副反应主要是皮肤反应,具体表现为皮肤发红、色素沉着、甚至皮肤破损、脱皮,严重的可出现溃疡、感染等。皮肤反应是放疗近期的副反应,放疗结束及对症治疗后可以逐渐好转。放疗还可能导致射线照射区的骨骼坏死从而造成骨折。如果肉瘤位于脊柱——虽然这种情况比较罕见——放疗还有可能导致脊髓损伤从而造成截瘫。如果肉瘤位于腹腔内或者腹膜后,则放疗还会对腹腔内的脏器造成损伤,其副反应根据肉瘤的位置及相邻脏器的不同而有所不同,最常见的是造成腹泻、便秘、腹痛、肠梗阻等。放疗还会引起一些长期的副反应,包括关节附近的放疗导致肢体挛缩从而影响肢体功能、放疗区域出现放射后肉瘤或继发其余新的恶性肿瘤等。如果是还处于生长期的青少年接受放疗后还可能出现骨骼生长受影响而导致的肢体畸形。肉瘤的化疗根据选用的化疗方案不同会有不同的化疗副反应。如果选用肉瘤的一线化疗方案,即AIM方案(多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳),则主要的副反应有恶心、呕吐、食欲差等胃肠道反应,肝肾功能损伤,骨髓抑制即白细胞、红细胞、血小板的生成受影响,脱发,出血性膀胱炎,心肌损伤,过敏等。如果选用肉瘤的二线化疗方案,即吉西他滨+多西紫杉醇方案的话,则主要的副反应有过敏,胃肠道反应,肝肾功能损伤,骨髓抑制,心肌损伤等。根据人体质的差异,化疗副反应在每个人身上的体现也不尽相同,有的人可能恶心呕吐厉害,也有的人可能骨髓抑制厉害,但也有人没有什么副反应出现。在化疗期间,要严密监测病人的生命体征和病情变化,若有副反应出现,要及时对症处理。15、肉瘤会复发吗?肉瘤是恶性肿瘤的一种,现代医学手段不能保证经手术、化疗、放疗的综合治疗后不再复发。因此,肉瘤的病人在完成治疗后仍需终生定期复查。需要注意的是肉瘤的复发不一定在原手术区域,甚至在截肢手术以后仍然可能在肢体的残端复发。还有的病人表现为局部没有出现复发,但出现远离手术区域的其余器官,如肺部、脑部、脊柱的转移。16、肉瘤会遗传吗?肉瘤和其余的恶性肿瘤一样,有一定的家族遗传性。但是,因为肿瘤的发病是一个很复杂的过程,不仅和自身的基因、染色体等遗传物质有关,也和很多外界因素密切相关。所以,家里有人得了肉瘤,不意味着他或她的子孙后代就一定会得肉瘤,但是和一般正常人群比,他们的后代得肉瘤的可能性要大一些,因此这类人群需要更密切的观察和定期体检。17、肉瘤如何诊断与分期?肉瘤的诊断需要遵循一个原则,即临床-影像-病理相结合。具体来说就是一个肉瘤的诊断,需要综合骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的意见来综合做出。骨肿瘤科医师要考虑病人的性别、年龄、肿瘤的部位、病史的长短等因素;影像科医师要根据患者的CT或核磁的表现来判断肿瘤的良恶和倾向的诊断;病理科医师要根据活检取到的病变组织,通过显微镜下观察、免疫组化染色等手段做出病理学上的判断。只有临床-影像-病理三者相统一,才能最终做出诊断。而临床-影像-病理三者意见不统一的情况也不少见,这种情况下,则需要通过骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的多次交流讨论和会诊,才能决定最终的诊断。这也是肉瘤在诊断上和其余很多恶性肿瘤相比最大的不同之处。肉瘤的分期最常用的是美国癌症分期联合委员会(AJCC)的软组织肉瘤分期(2010第7版)。这种分期方案根据肿瘤的大小(肿瘤的最大直径是否大于125px),肿瘤的部位(肿瘤是位于浅部还是深部)、有无淋巴结的转移、有无远处的转移、肿瘤病理学上的恶性程度等指标将肿瘤分为I、II、III、IV四期,其中I期预后最好,IV期已出现远处转移,预后最差。18、肉瘤诊治的误区?(1)身上长“包”不当回事,或发现身上长“包”不及时治疗,将“包”养大。(2)到不正规的医疗机构或者非肿瘤专科医院治疗,或者自行针灸、按摩等治疗。(3)诊断肉瘤后着急手术,不听医生的安排,拒绝化疗及放疗。(4)过分迷信中医,不愿接受手术、化疗、放疗等现代综合治疗手段。(5)治疗结束后不听从医生嘱咐,不按期进行复查。典型案例1:某患者发现左大腿比右大腿粗多年,一直以为是体育锻炼后肌肉较发达,故一直未予重视,左大腿持续增粗,后患者到医院诊断为脂肪肉瘤,切除约哈密瓜大小肉瘤一个。典型案例2:某患者发现左大腿根部短期内出现一个包块,局部红肿,在当地医院误诊为脓肿,予以切开引流,结果手术后伤口一直不愈合。最后患者到肿瘤专科医院最终诊断为恶性度很高的尤文肉瘤。典型案例3:某患者发现臀部出现一个包块,未予重视,自行按摩后觉包块疼痛并增大,后就诊肿瘤专科医院,最终诊为尤文肉瘤,但因按压肿瘤造成了肿瘤细胞的播散,出现了肺转移,很快患者病逝。典型案例4:某患者诊为背部滑膜肉瘤,术前患者起初不愿接受化疗,经劝说后患者最终接受了术前化疗。化疗后背部肿瘤明显缩小,化疗2周期后进行手术,术后病理检查显示肿瘤细胞99%以上坏死,化疗高度有效。患者出院后医生嘱咐其回家后继续在当地医院行化疗,但患者未遵医嘱,结果半年多后肿瘤复发。19、下肢肉瘤术后如何预防血栓?骨肉瘤与软组织的肉瘤均好发于下肢,手术切除以后患者均需要较长时期的卧床休息。而且肿瘤患者本身的血液比正常人要易于凝固。因此,术后下肢静脉血栓的形成是病人手术后恢复过程中面临的重大问题。因为下肢血栓一旦形成,就有可能脱落导致肺栓塞从而威胁生命。病人术后出现肺栓塞导致患者突然死亡的案例并不罕见。那如何能预防下肢血栓呢?预防血栓最好的办法就是活动,既然病人不能下床,就需要在床上进行力所能及的活动,包括膝关节、踝关节及髋关节充分和足够次数的屈伸运动。同时,还需要配合使用气压式循环驱动机帮助下肢血液进行循环并穿戴预防血栓的弹力袜。医生还会根据患者病情,对血栓形成的高危患者进行预防性抗凝治疗。在整个术后患者的恢复过程中,患者一定要配合医生的指导,切勿忽视血栓出现的可能及严重后果。20、肉瘤患者日常生活有什么注意事项?肉瘤患者日常生活中需要注意保持乐观积极的心态、正视自己的疾病,按照医生的嘱咐,积极配合医生进行治疗和按时完成日常的定期复查。饮食上要注意健康饮食,多食蔬果,保证足蛋白摄入,忌高糖高脂。进行过人工关节置换的病人,要格外爱护自己的新关节,因为人工关节也是有使用寿命的,用得越多,磨损越快。因此,我们建议人工关节置换术后的病人在不影响正常工作生活的情况下要做到“能坐电梯不爬楼,能坐汽车不走路”,尽量避免剧烈运动和外伤。本文系李舒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
这是我今年发表的关于硬纤维瘤药物治疗的文章,供各位患友参考。
我科自2008年起持续关注硬纤维瘤的治疗,并在国内率先开展硬纤维瘤的药物治疗(包括化疗及靶向治疗),目前已治疗不可手术切除的硬纤维瘤患者300余例,取得了良好的效果。最近,我科的研究论文《小剂量甲氨蝶
化疗刚开始的一个月内,每周复查1次血常规;异常时(常见为白细胞低于正常):予“重组人粒细胞刺激因子注射液”对症处理;之后根据情况可酌情减少查血频度,一般为一月两次。化疗刚开始的一个月内,每周复查1次肝肾功能,异常时(常见为肝功能异常,转氨酶升高),予暂停化疗并保肝降酶治疗;之后根据情况可酌情减少查血频度,一般为一月两次。用药方案:长春瑞滨每周静滴一次或口服一粒;口服甲氨喋呤片具体用法遵医嘱;静滴长春瑞滨必须为经中心静脉(输液港、CVC或PICC)输入。服用甲氨蝶呤期间出现口腔溃疡的处理方法:亚叶酸钙3mg+250ml氯化钠(0.9%)含漱或特尔立1支配生理盐水250ml漱口;或咨询当地医院口腔科,针对溃疡进行对症处理。建议治疗期间口服保肝药物(2-3种);饮食:清淡、高蛋白质、高纤维素以新鲜蔬菜水果为主;若服药期间副反应较大(例如肝功能升高、白细胞减低、口腔溃疡等),或出现发热、感冒、咳嗽、憋气等任何不适症状,立即停用化疗药物,于当地医院就诊对症治疗,再与我联系,调整后继药物治疗方案。本化疗方案需持续一年,化疗期间每3月复查MRI。胸片至少每3月复查一次。本化疗最长不超过一年半,若因各种原因需使用甲氨喋呤超过一年以上,超期用药期间需每月复查胸片,防止出现间质性肺炎。但需注意的是,根据个体差异不同,间质性肺炎也可能在用药初期或中期出现,故化疗期间出现呼吸困难、憋气、咳嗽等症状,需及时去综合医院呼吸科就诊,并告知医生用药史。化疗期间会出现免疫力降低,注意预防感染性疾病。若有发热感冒等不适,建议暂停化疗,对症处理。待症状完全缓解,抽血指标正常后再恢复化疗。对于未成年患者,化疗有潜在的影响生育的风险。建议在开始化疗前于综合医院进行生育咨询,必要时冻精冻卵。